中國臨床營養(yǎng)治療在黎介壽院士倡導下，40多年來基本保持了與歐美同步發(fā)展。營養(yǎng)治療已成為臨床治療的重要一環(huán)，但伴隨著臨床實踐的進展，臨床營養(yǎng)治療正面臨著無數(shù)的機遇與挑戰(zhàn)。機遇是國家藥品與食品監(jiān)督管理總局早已允許特殊用途醫(yī)學配方食品（以前臨床上叫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）以醫(yī)院食品形式銷售，正是對臨床營養(yǎng)學發(fā)展的回應。

對現(xiàn)有營養(yǎng)治療方法的更深入認識

隨著人們對營養(yǎng)治療重要性的認識，營養(yǎng)治療的范圍在不斷擴大，研究也在深入。自然也對過去的原則、方法甚至是適應證就有了新的思考。

首先是決定最合理營養(yǎng)物質(zhì)的需要量。隨著能量代謝臨床測量的普及，人們已認識到按傳統(tǒng)方法估算營養(yǎng)物質(zhì)需要量的方法存在著過度供給的危害。過度供給能量底物，會加重已受損的線粒體損害，加重全身炎性反應。實際測量并給予營養(yǎng)底物是較為理想的方法。

無論是危重癥病人慢性病人還是擇期術后的病人，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)( EN) 還是腸外營養(yǎng)( PN) ，是臨床營養(yǎng)自誕生之日起就一直探討的問題。EN 肯定有助于危重癥病人的早期恢復，但也有能量供給不足之慮。

通過部分EN 實現(xiàn)改善腸道屏障功能，增加部分PN補充欠缺的能量與蛋白質(zhì)也是一個明智的策略。通過腔靜脈置管輸注PN 液是最為傳統(tǒng)的PN實施途徑。但置入腔靜脈的導管最終會出現(xiàn)不可避免的血管內(nèi)導管感染，采用外周靜脈輸注營養(yǎng)液也稱外周腸外營養(yǎng)( PPN) 是防止這一并發(fā)癥的有效選擇。PPN 的不足是還有一定比率的外周靜脈炎發(fā)生。

新理論、新概念促進腸內(nèi)營養(yǎng)的進一步發(fā)展

在國內(nèi)，病人就醫(yī)時已存在疾病導致的不同程度的營養(yǎng)不良是當前不爭的事實。如營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥的主要原因。對病人術前進行營養(yǎng)治療成為一個值得重視和研究的問題。通過術前營養(yǎng)支持和功能鍛煉，盡可能地逆轉(zhuǎn)能量與蛋白質(zhì)的不足，是促進病人加速康復、事半功倍的必要措施。外科病人如有營養(yǎng)不良，寧愿推遲手術，也要進行7 ～14 d 的營養(yǎng)支持，且最好是EN 支持。這一措施可減少50% 的術后并發(fā)癥。

腸功能障礙是PN 與EN 賴以存在的基礎，也是臨床營養(yǎng)工作者最為關心的問題?！凹毙晕改c損害”( acute gastrointestinal injury，AGI) 是危重癥醫(yī)學者對腸功能障礙深入認識后提出的概念。

AGI 將胃腸損害由輕至重分為四級。腸功能衰竭僅是AGI 的最后一個階段。這個分類有助于臨床醫(yī)師認識即將發(fā)生和正在發(fā)生的腸道功能障礙，及早采取合理的干預措施。

I級AGI 多見于術后、創(chuàng)傷應激或缺血缺氧，此時及早給予EN是防止胃腸道功能進一步損傷的關鍵。

IV級AGI 為胃腸道損傷至衰竭階段，已無法開展EN支持。

Ⅱ級和Ⅲ級AGI 如何早期給予EN，在不能恢復EN 時，如何合理使用PN 而盡可能地避免并發(fā)癥均值得研究。

營養(yǎng)制劑的進一步完善

近10 年來，EN 和PN 制劑與配制技術均有了長足的發(fā)展，臨床醫(yī)師應了解每一制劑的特點與不足，才能做到針對病情合理選用。

將葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸制劑“三合一”的工業(yè)技術，促進了PN 廣泛普及。倘若將“三合一”營養(yǎng)液當成“全合一”營養(yǎng)液長期使用，則可導致維生素和微量元素更快速的缺乏。臨床上已發(fā)現(xiàn)，單純使用“三合一”營養(yǎng)液不補充水溶性維素，病人會迅速出現(xiàn)維生素B1不足，出現(xiàn)“威尼克斯腦病”的癥狀，表現(xiàn)逆行性記憶障礙、視物模糊和易怒與穢語癥等癥狀。若能及時發(fā)現(xiàn)并予糾正，上述癥狀尚為可逆。若癥狀遷延未能及時發(fā)現(xiàn)并補充水溶性維生素，癥狀會進一步加重，甚至危及生命。

同樣，無論是使用“三合一”還是醫(yī)院內(nèi)配制的營養(yǎng)液，缺少任何一種營養(yǎng)素均不能稱為“全合一”。在全合一的營養(yǎng)液中，維生素K、磷尤其不能缺少。缺少維生素K，病人很快會出現(xiàn)凝血機制障礙; 而缺少磷，病人則會出現(xiàn)“再灌食綜合征”。

國內(nèi)原有的EN 制劑主要均為管飼型，未考慮到病人味覺，難以口服。但臨床上實際存在著完全可以口服但僅需要補充部分營養(yǎng)底物的病人，如老年病人或放化療病人。還有部分病人完全為了治療而使用營養(yǎng)液，如克羅恩病病人。研制口服EN制劑迫在眉睫。臨床營養(yǎng)工作者應總結(jié)分析各種EN 制劑臨床使用的實際效果與不足，提出改進方法。

國家藥品與食品監(jiān)督管理總局早已允許EN 制劑以醫(yī)院食品形式銷售。國內(nèi)許多廠家已發(fā)現(xiàn)了EN 制劑所蘊含的巨大商機，紛紛上馬各種形式的EN 制劑。這些制劑為臨床醫(yī)師與病人提供了更多的選擇，甚至可能全面降低EN 的費用，使廣大病人受益。

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