訪談簡介

營養(yǎng)不良是指因熱量和（或）蛋白質(zhì)缺乏引起的營養(yǎng)缺乏癥，主要表現(xiàn)為體重下降，進行性消瘦或水腫，皮下脂肪減少，常伴有多器官系統(tǒng)不同程度的功能紊亂。

近年來腹膜透析（PD）技術得到了較快發(fā)展，長期生存率及技術存活率有了較大提高。但營養(yǎng)不良仍然是導致PD患者預后不良的常見并發(fā)癥。營養(yǎng)不良可引起患者免疫功能下降，易出現(xiàn)各種感染，如呼吸道、腸道和腹膜等部位感染；加重貧血；加重水鈉潴留，影響心肺功能等，最終導致死亡率增加，因此預防和治療PD患者的營養(yǎng)不良至關重要。

如何來評估PD患者的營養(yǎng)狀態(tài)？PD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的常見原因有哪些？如何預防和治療PD患者的營養(yǎng)不良？

本期訪談我們有幸邀請到華中科技大學附屬同濟醫(yī)院姚穎教授就“腹膜透析患者中營養(yǎng)不良的治療策略”與廣大臨床醫(yī)生進行互動。

嘉賓簡介

姚 穎 

華中科技大學附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科副主任兼臨床營養(yǎng)科主任，教授，主任醫(yī)師，博導，國家一級營養(yǎng)師。湖北省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心主任、湖北省醫(yī)院協(xié)會臨床營養(yǎng)管理專業(yè)委員會主任委員、中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會委員，從事臨床腎臟病及臨床營養(yǎng)工作24年，擁有豐富的臨床醫(yī)學及營養(yǎng)學醫(yī)、教、研經(jīng)驗。主持或參與完成多項國家自然基金項目、教育部重大基金、衛(wèi)生部和省級科研項目，并主持多項國家繼續(xù)教育項目，發(fā)表SCI論文20余篇。

訪談內(nèi)容

提問 1：文獻中經(jīng)常會出現(xiàn)DPI，nPCR和PNA，這些指標之間有什么區(qū)別嗎？謝謝！

姚穎教授： 謝謝提問。DPI即每日蛋白質(zhì)攝入量，是通過飲食回顧和記錄，借助食物成分表和食物計算軟件而獲得的數(shù)值，手續(xù)繁瑣，可靠性和精確性較差。因此需借助nPCR和PNA，PNA和PCR均可估算DPI。PCR僅考慮了蛋白質(zhì)代謝，而未考慮蛋白質(zhì)的丟失，目前認為PNA比PCR更能反映DPI。PNA即蛋白質(zhì)相當?shù)目偟尸F(xiàn)率，簡稱標蛋白氮呈現(xiàn)率。主要鑒于人類氮質(zhì)攝入的95%來自于蛋白質(zhì)，在穩(wěn)定狀態(tài)下，每日總氮排出可以較好的反映DPI。

PNA（g/d）=10.76*（0.69*UNA+1.46） UNA 為尿液、腹透液中的總尿素。

nPCR即蛋白質(zhì)分解代謝率，可以評估DPI（穩(wěn)定的透析病人，PCR與DPI的相關系數(shù)為0.6。

PCR（g/d）=10.76*(UNA+1.46)；nPCR=PCR*0.58/V。

提問 2：請問姚教授，發(fā)生典型腹膜感染時，營養(yǎng)調(diào)整如何進行？

姚穎教授： 首先評估血流動力學是否穩(wěn)定，嚴重腹膜感染、血流動力學不穩(wěn)定時，以維持生命體征，水、電解質(zhì)平衡為主，待血流動力學穩(wěn)定后，營養(yǎng)師對其飲食和營養(yǎng)狀況進行評估，熱量至少保證25千卡/天，蛋白需求量應該達到1.5g/kg.d。若不達標，則加用促進食欲、胃動力藥物和口服營養(yǎng)制劑補充(如短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,低膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)，當口服不足60%，則建立腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。

提問 3：剛才您提到了腹膜炎時增加蛋白質(zhì)攝入量，請問相應的療程有標準嗎，是和炎癥控制一起終止，還是繼續(xù)延長，如延長，時間是多少，標準是什么？謝謝！

姚穎教授： 謝謝提問。相應的療程沒有具體的標準，要根據(jù)炎癥控制的情況以及炎癥控制后的血清白蛋白和前白蛋白水平，以及患者當時的飲食攝入情況和營養(yǎng)狀況而定。

提問 4：姚教授您好，以我自己的經(jīng)驗和感覺來說，目前PD患者遇到最大的問題不是充分性或者容量，而是營養(yǎng)問題。而這兩方面有時又是相互矛盾的，特別是在部分患者中為了達到容量控制，飲食、飲水控制較為嚴格，很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良；加強營養(yǎng)后容量又會超負荷，充分性不容易達到，如何平衡？

姚穎教授： 謝謝提問。腹膜透析后期，殘余腎功能逐步喪失的患者可能會出現(xiàn)你說的這種矛盾現(xiàn)象。就容量控制而言，在飲食上可以限制能量密度低、含水量多和體積大的食物，如稀飯、稀釋果汁、水果等；選擇高能量密度、含水量少、體積小的食物，如添加橄欖油的肉、撒有堅果的饅頭、干米飯、濃縮果汁等，對于食欲不佳的患者可以選擇高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑，盡量濃稠更有利于控制容量負荷，還可以提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例來改善病人的營養(yǎng)狀況。

提問 5：腹膜透析病人飲食的管理是一個難點，大部分會吃的腹透病人，營養(yǎng)效果好，不會吃的病人營養(yǎng)差，有部分腹膜透析病人每日采取高蛋白飲食，如吃雞蛋3-4個，既保證了身體所需營養(yǎng)，又中和了腹膜透析本身帶來的蛋白丟失，請問有沒有具體的飲食指導方案可以遵循？您的臨床體會是怎么樣的？

姚穎教授： 特別要強調(diào)的是在保證能量充足的基礎上予以適當?shù)鞍踪|(zhì)，首先根據(jù)公式計算患者所需要的能量和蛋白質(zhì)量。如透析患者的建議能量至少保證30Kcal/d，蛋白需求量應該達到1.2g/kg.d，將總能量減去透析液葡萄糖提供的能量, 可以得到飲食所需供能。每天飲食基本可以按：一個雞蛋、一杯牛奶、500克蔬菜、 25克油、肉蛋魚類共100克的能量，膳食總能量減去上述能量即可得到所需的主食量，不足可以用麥淀粉補充。不推薦每天攝入3-4個雞蛋，蛋黃中膽固醇、磷過高，對于高磷患者，建議補充蛋清更合適；并且單純雞蛋是無法替代其他食物所提供的各種營養(yǎng)素。

提問 6：能量強調(diào)平衡，“量出而入”是原則，在臨床中有很多患者需要個體化治療。請教姚教授，您臨床中如何來評價患者的能量消耗？

姚穎教授： 能量消耗主要用于基礎代謝、體力活動、生長發(fā)育和食物的熱效應等,它和多種因素相關，如身高、體重、年齡、性別、體力活動、氣溫等，因此能量個體差異明顯。

目前能量消耗的測量方法沒有統(tǒng)一標準，常用間接測熱法測定靜息能量消耗(REE),[女性：REE(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.8H-4.7A   男性：REE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A]。當然營養(yǎng)代謝車可以非?？陀^、精確地評估能量消耗量和需求量，分析人體三大供能營養(yǎng)物質(zhì)每天的消耗量和消耗比例。從而科學指導營養(yǎng)補充量，防止營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩。

提問 7：請問姚教授在評估腹透患者營養(yǎng)狀態(tài)時，SGA(subjective global assessment)的臨床價值?

姚穎教授：SGA，即主觀全面營養(yǎng)評定法，是ASPEN推薦的常用的綜合營養(yǎng)評估工具。該方法主要根據(jù)體重、進食情況、消化道癥狀、活動能力、疾病相關應激及體檢（皮下脂肪、肌肉消耗和水腫）等方面的情況對營養(yǎng)狀況進行綜合判斷，方法簡單、可靠、可重復性強，不需復雜的實驗室方法。但SGA法完全基于詢問和臨床觀察、檢查，所依據(jù)的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查在腎功能衰竭患者受多種因素影響，其評估方法屬于半定量，評估結果主要依據(jù)評估者的主觀印象得出，不同觀察者間的評估差異難以控制，降低了它的評價可信度，如果能結合膳食調(diào)查和生化指標，則能較全面、動態(tài)反映透析患者的營養(yǎng)狀況。針對透析患者的特殊性而改良的SGA評價法的操作性與可重復性更強，更為敏感、可靠。主要包括七個方面：體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗程度，每部分分值均為1分（正常）到5分（嚴重），總分介于7分（營養(yǎng)正常）到35分（嚴重營養(yǎng)不良）之間，它與其他生化指標之間有良好的相關性，大量研究顯示，改良SGA法是評價慢性腎功能不全和維持性透析患者營養(yǎng)不良的一種較為理想的方法。

提問 8：蛋白質(zhì)攝入的量是不是應該和透析充分及殘余腎功能掛鉤？比如：有殘腎的病人，適當降低蛋白攝入是否有助于PD患者殘腎的保護？透析充分性不達標的患者，若鼓勵按指南推薦的蛋白質(zhì)攝入是不是會造成代謝產(chǎn)物堆積等？

姚穎教授： 對于透析患者，蛋白質(zhì)攝入量應該和患者的營養(yǎng)狀況、透析充分性及殘余腎功能等相結合。研究顯示規(guī)律而充分的透析加優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食配合a-酮酸治療有助于PD患者殘余腎功能的保護。我們需監(jiān)測患者白蛋白水平，當白蛋白水平低下時，及時調(diào)整蛋白攝入量對于保護殘余腎功能，避免營養(yǎng)不良是有益的。對于透析不充分患者，鼓勵按照指南推薦的蛋白攝入會造成代謝產(chǎn)物堆積，應該積極改良透析模式，達到透析充分。

提問 9：您認為造成腹透患者營養(yǎng)不良的最主要因素是什么？

姚穎教授：1、醫(yī)護人員重視程度不夠，而患者又缺乏營養(yǎng)知識；能量補充不足、特別是蛋白質(zhì)、水溶性維生素和礦物質(zhì)補充不夠；2、開始透析時間偏晚，長期毒素造成胃腸功能障礙，厭食、惡心，加之透析前長期飲食控制；3、透析不充分，導致食欲不佳，進食減少，慢性炎癥反應持續(xù)存在，高分解狀態(tài)和代謝性酸中毒難以糾正。4、精神抑郁，社會和經(jīng)濟因素影響。

提問 10：患者蛋白質(zhì)的攝入，除了要關注營養(yǎng)狀態(tài)（益處），也要關注蛋白質(zhì)代謝帶來的問題，比如高磷血癥。請教姚教授，在您的臨床工作中，如何平衡兩者的關系？

姚穎教授：1、選擇蛋白質(zhì)和磷比值高的優(yōu)質(zhì)蛋白，如每100克雞蛋白含有12克，含磷只有18mg，而瘦豬肉100克含蛋白質(zhì)20克，含磷約200mg，因此高磷血癥時，雞蛋白比瘦肉更有利于控制磷的攝入。2、首先避免非蛋白質(zhì)質(zhì)食物的高磷食物的攝入，如碳酸飲料和加工食品中的由于加入含磷的食品添加劑，這些添加劑中所含的磷吸收率高，盡量避免這些食物的吸收。由于含蛋白豐富的食物含磷豐富，因此保持適當?shù)牡鞍讛z入量從而避免磷的攝入過多，同時在蛋白的選擇方面，目前市場上有低磷含量的乳清蛋白粉代替魚肉也有助于控制高磷血癥。由于植物源的磷吸收率極低，而動物磷吸收高，因此高磷時，食用植物蛋白也有助于減少磷的攝入。富含膳食纖維的食物如芹菜、韭菜以及適量的魔芋，保持大便通暢，由于減少磷的吸收；最后對于高磷血癥患者，建議磷控制在12mg/kg，對于飲食已經(jīng)嚴格控制，仍然高磷則需要使用磷的結合劑干預。

提問 11：心血管疾病患者提倡的“地中海飲食”適合于透析的患者嗎？

姚穎教授：謝謝提問。地中海飲食（Mediterranean diet），是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少患心臟病的風險，還可以保護大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風和記憶力減退的風險。現(xiàn)也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。地中海飲食的健康在于食物的種類選擇益于身體健康，如選擇粗糧而非精白米面，選擇魚而非紅肉。透析患者合并心血管疾病的風險遠遠高于非透析患者，因此這種飲食結構也適合透析患者，我們建議透析患者食物種類選擇上以這些種類為主，只需要保證攝入充足的能量和適量的蛋白質(zhì)即可。

提問 12：根據(jù)文獻，不少低蛋白血癥的患者究其原因并不是營養(yǎng)不良，而是疾病伴隨的合并癥、微炎癥狀態(tài)的存在，對于此類患者常規(guī)的補充蛋白、增加營養(yǎng)的方法無法奏效。如何能改善此類患者的預后？

姚穎教授： 謝謝提問。微炎癥狀態(tài)時可引起透析患者食欲下降和厭食、高瘦素水平和高分解狀態(tài)，從而導致和加重營養(yǎng)不良；微炎癥狀態(tài)時，低蛋白血癥很難糾正，改善透析方式，糾正各種并發(fā)癥有助于改善患者的預后。ω-3脂肪酸能改變細胞膜流動性，抑制細胞脂質(zhì)過氧化，抑制細胞炎癥反應，調(diào)節(jié)機體免疫功能，因此可以補充富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)液（如瑞能），并選用富含ω-3PUFA的膳食，如鮭魚、堅果、菜花、核桃、卷心菜和豆腐等。必要時可選用有抗炎癥作用的藥物（如COX-2抑制劑、ARB、ACEI、他汀類藥物等）。還可補充維生素E、維生素C、番茄紅素、枸杞等實現(xiàn)抗氧化修飾。

提問 13：姚教授，我們有一名PD患者，糖尿病，PD時間兩年。為患者制定了飲食計劃，患者家人很配合，但患者個人常常喊餓，背著家人加餐，吃些肯德基之類的食品。調(diào)整食譜后情況仍然沒改善，患者個人反應不吃會很煩躁。反復因為飲食導致的并發(fā)癥入院，想請問這類患者的營養(yǎng)宣教應該如何開展？

姚穎教授： 首先評估患者血糖是否控制良好，監(jiān)測患者體重，正確評估食譜的能量是否給予充足，如果的確存在能量供給不足，應該給足能量，加強藥物治療控制血糖從而避免饑餓感，解決饑餓癥狀。對于經(jīng)常感到饑餓的糖尿病患者，圣地亞哥的斯克里普斯診所研究人員發(fā)現(xiàn)，當肥胖者每餐前吃半個葡萄柚，他們在12周內(nèi)平均體重減少約3英鎊。飲用西柚汁也有同樣的效果。但柚子汁沒有任何公認的“燃燒脂肪”的屬性，它可能只是幫助人們覺得飽脹；高蛋白早餐可以延遲饑餓感。當然如果患者是因為心理原因所致，應積極強調(diào)并發(fā)癥的危害性，讓患者認識到營養(yǎng)治療的重要性，這需要耐心和一些心理學知識進行心理干預。

提問 14：姚主任：你好！請教一下，糖尿病腎病患者行腹膜透析治療，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，難以糾正，在飲食上有什么具體的要求沒有？

姚穎教授：謝謝提問。首先要分析患者營養(yǎng)不良的原因，如透析不充分導致毒素聚集，引起的食欲下降，應調(diào)整透析模式保證透析充分性；如患者飲食限制過于嚴格而導致各種營養(yǎng)素攝入不足，則應對患者進行營養(yǎng)宣教，保證基本能量和蛋白質(zhì)的攝入。腹膜透析患者由于水溶性維生素從透析液中丟失，易出現(xiàn)維生素缺乏而導致食欲減退，腸道蠕動減慢，建議補充足量水溶性維生素（如維生素B6需求量是5-10mg，正常成人推薦量是1.5mg）。對于糖尿病胃輕癱，食欲不佳患者，建議少食多餐，微帶酸味食物刺激食欲，在食物中增加單不飽和脂肪酸如橄欖油、奶油、黃油、堅果的含量以提高能量供應。當口服不足時，可以補充高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑，如低GI的腸內(nèi)營養(yǎng)粉等。如果患者的透析充分性達標，飲食也基本正常，建議查炎性指標hs-CRP。炎性指標長期超標的患者，往往蛋白指標偏低，可能與機體炎性反應有關，積極控制全身炎癥反應。

來源：本文摘自丁香園微訪談姚穎教授

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