腹膜透析之營養(yǎng)的評估
營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，營養(yǎng)不良可加重患者腎臟負擔(dān)，引起生活質(zhì)量下降，進而增加患者死亡風(fēng)險。改善營養(yǎng)狀態(tài)可減輕炎癥、降低血管疾病發(fā)生率及提高患者生存率。
全球腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為18~56%，中國患者高達48%。 ——董捷等（2002）
生物電阻抗法在腹膜透析患者的營養(yǎng)管理中起到的作用，其應(yīng)用點包括觀察患者瘦體質(zhì)量、脂肪含量、機體總水量及細胞內(nèi)外水分變化。 ——李偉（2015）
一、腹膜透析與肌少癥
肌肉減少癥，簡稱為肌少癥，以肌肉的功能性和結(jié)構(gòu)性的損耗為特點，大多發(fā)生于老年人群，與老齡化有顯著的相關(guān)性。 《中華腎臟病雜志》揭示腹膜透析患者肌少癥發(fā)生率為13.0%，且與長透析齡和高細胞外內(nèi)水分比值獨立相關(guān)，細胞外內(nèi)液比率每增加0.01，比值比為1.09（95%CI1.05-1.14）。
（圖片來源：腹膜透析患者肌少癥的發(fā)生率和危險因素 [J] . 中華腎臟病雜志,2019,35( 4 ): 268-274.）
另一研究也證明低肌肉量與腹透病人的高死亡率呈現(xiàn)相關(guān)性。
與正常肌肉量組相比，少肌組的風(fēng)險值為1.71（多元Cox回歸分析），骨骼肌指數(shù)（SMI，Skeletal Muscle Index）每增加0.1帶來的風(fēng)險值為0.84。
（圖片來源：European Journal of Clinical Nutrition volume71, pages1405–1410 (2017)）
上圖Kalplan-Meier生存分析顯示低四肢骨骼肌量（AM）的患者十年生存率顯著低于正常AM患者（35.3% vs 54.7%），且隨著隨訪過程中提升AM量，其生存率將有顯著的升高。
針對肌少癥的診斷，亞洲肌少癥工作組（AWGS）提出以下步驟： 1. 篩選老年人進行握力和行走速度測試； 2. 篩選低握力或低行走速度人群進行肌肉量測量（低握力為男性<26 kg，女性<18 kg；低行走速度為<0.8 m/s）； 3. 若肌肉量低于截斷值，則診斷為肌肉減少癥。 其中肌肉量使用以SMI為衡量指標，SMI等于四肢骨骼肌量與身高平方之比；使用BIA設(shè)備進行測量，男性截斷值為7.0 kg/m^2，女性5.7 kg/m^2。
（圖片來源：InBody）
（圖片來源：InBody S10報告紙）
二、腹膜透析與相位角等
相位角可用于評估腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)測生存率。 相位角與細胞膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整度相關(guān)，細胞膜完整度越高，相位角越大，反之，結(jié)構(gòu)損傷或選擇性滲透功能降低帶來相位角的減小。
2003年Kidney International一刊發(fā)表的論文首次證實前白蛋白（營養(yǎng)評估的敏感因子）與相位角的高度相關(guān)性，并且以相位角=6°作為生存率預(yù)估截斷值（注：本研究的對象為歐洲人，截斷相位角普遍比中國人高）。
（圖片來源：Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. S53–S56）
除了相位角，InBody還提供BCM等營養(yǎng)評估參數(shù)。BCM指參與生化過程和能量代謝的細胞成分，是細胞內(nèi)水和蛋白質(zhì)的總和。
使用ECW/BCM（細胞外水分/身體細胞量）比值預(yù)測患者營養(yǎng)不良水平。
（圖片來源：杜琇,任紅,謝靜遠,等.生物電阻抗技術(shù)用于腹膜透析患者營養(yǎng)評估的研究[J].中國血液凈化,2014,13(10):703-707. ）
三、營養(yǎng)干預(yù)方案評估
利用BIA參數(shù)評估患者營養(yǎng)水平僅為治療的第一步，更重要的是對治療方案進行有效評估，隨時改進，方可增強治療效果，提高治療的效率。 研究者利用BCM為參數(shù)進行百令膠囊的效果評估。結(jié)果表明此膠囊可顯著增加患者BCM，蛋白質(zhì)和肌肉量，有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。
（圖片來源：徐彩,祁愛蓉,周厘.應(yīng)用生物電阻抗法觀察百令膠囊對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].新中醫(yī),2016,48(7):79-80. ）
此外，In-Young Jo等（2017）于Clinical Nutrition Research發(fā)表論文建議——
血液透析患者營養(yǎng)管理時長至少6個月，且營養(yǎng)咨詢頻率為1-2個月1次（如已發(fā)生營養(yǎng)不良則應(yīng)增加頻率），腹膜透析患者也可參照此管理意見。
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