腸內(nèi)營養(yǎng)
疾病狀態(tài)下，不能正常進(jìn)食或進(jìn)食不足者應(yīng)采取腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持手段，營養(yǎng)支持方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用，在很大程度上取決于患者胃腸道功能和對營養(yǎng)供給方式的耐受程度。通常是根據(jù)疾病的性質(zhì)、患者的狀態(tài)及主管醫(yī)生的判斷而定。本篇主要介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)知識及實施原則。
一、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑
腸內(nèi)營養(yǎng)是一種采用口服或管飼等途徑經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)治療方式。存在營養(yǎng)風(fēng)險/不良的患者，只要胃腸道有功能，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)可以增加能量、蛋白和微量營養(yǎng)素攝入，改善厭食和乏力的狀態(tài)，維持和改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥。
腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑主要取決于患者胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的預(yù)計時間、有無誤吸可能等因素。根據(jù)途徑不同可以將腸內(nèi)營養(yǎng)分為口服營養(yǎng)補(bǔ)充和管飼營養(yǎng)支持。
口服營養(yǎng)補(bǔ)充是腸內(nèi)營養(yǎng)的首選，適合于能口服攝食但攝入量不足者，是最安全、經(jīng)濟(jì)、符合生理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。存在營養(yǎng)風(fēng)險/不良時，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑可以改善營養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量。經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充可以減少臥床患者的營養(yǎng)風(fēng)險和手術(shù)后并發(fā)癥。蛋白質(zhì)含量較高的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，可以減少發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。
如口服營養(yǎng)補(bǔ)充不能或持續(xù)不足，應(yīng)考慮進(jìn)行管飼營養(yǎng)支持。管飼的優(yōu)點在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能。常見的管飼途徑有鼻飼管和經(jīng)消化道造口置管。
鼻飼管
鼻飼管在臨床中較為常見，主要用于短期進(jìn)食障礙患者(一般短于4周)，優(yōu)點是并發(fā)癥少，價格低廉，容易放置。鼻飼管經(jīng)鼻腔植入導(dǎo)管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。根據(jù)其位置不同，分為鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管。
☆ 鼻胃管喂養(yǎng)適用于胃腸道連續(xù)性完整的患者，缺點是存在反流與誤吸的危險。
☆ 鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管前端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整(胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等)和胃或十二指腸動力障礙的患者。此法可一定程度上減少營養(yǎng)液的反流或誤吸。
☆ 經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹脂制成的細(xì)芯導(dǎo)管比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加患者舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險，能保證鼻飼管的長期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長度，一般為55cm，再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸。置管操作可以在病患者床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動進(jìn)入小腸。置管前給予胃動力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá)85%～95%。
經(jīng)消化道造口管飼
經(jīng)消化道造口管飼腸內(nèi)營養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。適用于營養(yǎng)支持時間較長、消化道遠(yuǎn)端有梗阻而無法置管者，或不耐受鼻飼管者。消化道造口常見的有胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口等。
1）胃造口可采取手術(shù)(剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù))或非手術(shù)方式。
2）經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)無需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。
3）空腸造口可以在剖腹手術(shù)時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口。優(yōu)點在于可減少反流與誤吸，并可同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病患者，以及需要長期營養(yǎng)支持的患者。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15～20cm為宜。如患者經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。
二、腸內(nèi)營養(yǎng)的配方
腸內(nèi)營養(yǎng)配方同普通食物相比，化學(xué)成分明確；營養(yǎng)全面，搭配合理；更加易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收；無渣或殘渣極少，糞便數(shù)量顯著減少；不含乳糖，適用于乳糖不耐受者。
根據(jù)組分不同，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為要素型、非要素型、疾病特異型、組件型四類。
要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑
主要是氨基酸或短肽類制劑，這兩類制劑成分明確，無需消化即可直接吸收，不含殘渣，適用于胃腸道消化和吸收功能部分受損的患者，但口感較差，更常用于管飼。
非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑
也叫整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以整蛋白作為主要氮源，臨床中較為常見，需要胃腸道部分或全部消化吸收，味道相對可口，滲透壓接近等滲，口服與管飼均可，適用于胃腸道基本正常的患者。
疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑
非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從功能上又可分為糖尿病專用型、腫瘤適用型、低蛋白專用型、免疫增強(qiáng)型、肺病專用型等。
1、糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方符合國際糖尿病協(xié)會的推薦和要求，提供的營養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者的代謝特點，處方的特點主要是碳水化合物來源于木薯淀粉和谷物淀粉，可改善糖耐量異?；颊叩难乔€下面積及胰島素曲線下面積，因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷。適用于患有糖尿病的患者，或一過性血糖升高者合并有營養(yǎng)不良，有腸道功能而又不能正常進(jìn)食的患者。
2、腫瘤適用型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，特別適用于病癌癥患者的代謝需要。其中所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠改善免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。此外，內(nèi)含膳食纖維有助于維持胃腸道功能。在體內(nèi)消化吸收過程同正常食物類似。適用于癌癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)。
3、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑富含精氨酸﹑ω-3多不飽和脂肪酸和核糖核酸的高蛋白﹑不含乳糖和蔗糖。用于滿足危重患者在應(yīng)激狀態(tài)的特殊營養(yǎng)和代謝需要。其在體內(nèi)消化吸收過程同正常食物。
4、肺病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液本品是專門用于肺部疾病患者的營養(yǎng)制劑，是高脂、低碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，可減少二氧化碳的生成，從而減少慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滯留。適用于慢性阻塞性肺部疾病、呼吸衰竭、呼吸機(jī)依賴、囊性纖維化等。
組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑
僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以作為某些營養(yǎng)素缺乏的補(bǔ)充，滿足患者的特殊需求。
目前，臨床上可以選用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方很多，成分與營養(yǎng)價值差別很大，選擇配方時主要考慮患者的胃腸道功能。根據(jù)患者的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損(如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻)或吸收功能障礙(廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎)者，需要簡單、易吸收的配方，如短肽或氨基酸等要素型配方；如消化道功能完好，則可選擇非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)配方。
其次，要考慮到患者的疾病情況。糖尿病患者可以選擇糖尿病專用配方；腎功能不全患者可以選擇腎功能不全專用配方；免疫功能異?；颊呖梢赃x擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方；不耐受高脂肪患者可以選擇低脂配方；選擇低滲或等滲的配方等。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝患者應(yīng)選擇高能量配方，需要限制水分?jǐn)z入的患者應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／ml)。
三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施
患者胃腸道功能減弱，不合適的腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是管飼營養(yǎng)容易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該讓胃腸道有一個逐步適應(yīng)、耐受的過程，在腸內(nèi)營養(yǎng)剛剛開始的1～3天內(nèi)，采用低濃度、低劑量、低速度的喂養(yǎng)方式，而后，根據(jù)患者的耐受情況，無明顯腹瀉、腹脹等并發(fā)癥，逐步增量。若能在3～5天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施需要考慮下面幾個因素：
1、速度 目前臨床上多主張通過輸液泵連續(xù)12～24小時勻速輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重患者。也可以使用重力滴注的方法，來勻速滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。速度建議從20ml/h時開始，根據(jù)耐受情況逐步增量，如果患者在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液過程中出現(xiàn)腹脹、惡心、腹瀉等表現(xiàn)，應(yīng)及時減慢輸注速度或暫停輸注。對于采用注射器推注的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患病患者，建議緩慢推注，且單次推注總量控制在200ml以內(nèi)。
2、溫度 輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37℃左右，過涼的腸內(nèi)營養(yǎng)液可能引起患者腹瀉。
3、濃度 腸內(nèi)營養(yǎng)初期應(yīng)采用低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而后根據(jù)患者的耐受情況，選擇合適濃度的配方。
4、角度 對于長期臥床、吞咽功能不良、誤吸風(fēng)險高的患者，口服或者胃內(nèi)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意保持坐位、半坐位或者將床頭抬高30°～45°的體位，以減少反流誤吸的風(fēng)險。
5、導(dǎo)管沖洗 所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均有可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此，在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時即用30ml溫水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，在輸注營養(yǎng)液的前后、不同藥物輸注前后也應(yīng)予以沖洗，盡量避免混用不同藥物。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗。
6、其他 記錄患者的出入量、一般情況、生命體征等；注意避免營養(yǎng)液污染；維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。
四、腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測
患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性、感染性、胃腸道、代謝方面等的并發(fā)癥，所以，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)測，了解營養(yǎng)支持的效果和重要臟器功能狀態(tài)，以便及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，應(yīng)對和處理相關(guān)并發(fā)癥。
1、監(jiān)測胃潴留
評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始應(yīng)定時監(jiān)測胃殘液量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。如發(fā)現(xiàn)殘余量過多，說明胃的耐受性較差，應(yīng)暫停輸注數(shù)小時或者降低輸注速度。
2、監(jiān)測出入量
特別是對于高齡、心功能和腎臟功能不好的患者。
3、監(jiān)測肝腎功能和鉀、鈉、氯等電解質(zhì)水平。
4、營養(yǎng)評估；
5、導(dǎo)管定期更換。
