營(yíng)養(yǎng)不良（本文特指營(yíng)養(yǎng)不足），過(guò)去是、現(xiàn)在是、今后仍將是整個(gè)人類(lèi)健康的最大威脅之一，是全世界范圍內(nèi)的主要死亡原因。聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織（Food and Agriculture Organization，F(xiàn)AO）報(bào)告[1]，2007年全世界有9.23億人存在營(yíng)養(yǎng)不良，比1990-1992年期間增加8千萬(wàn)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2013年報(bào)告[2]，全世界死于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童占全因死亡兒童的45％，是兒童的第一死亡原因。美國(guó)慈善總會(huì)官方網(wǎng)站2015年報(bào)告：美國(guó)目前有4880萬(wàn)人存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中包括1620萬(wàn)兒童。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查15112例患者發(fā)現(xiàn)：腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)67%。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是一種最為流行的疾病，是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

營(yíng)養(yǎng)不良不僅發(fā)病率高，而且后果嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)不良顯著升高了各種并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重耗費(fèi)了家庭、社會(huì)及國(guó)家的經(jīng)濟(jì)資源。研究發(fā)現(xiàn)[3]：荷蘭全國(guó)共有354 家護(hù)理院，每年新入院患者60000人；整個(gè)荷蘭護(hù)理院的正常營(yíng)養(yǎng)開(kāi)銷(xiāo)為3.19億歐元/年，營(yíng)養(yǎng)不良額外開(kāi)銷(xiāo)為2.79億歐元/年；有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，額外開(kāi)銷(xiāo)8000歐元/人；有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，額外開(kāi)銷(xiāo)為10000歐元/人。英國(guó)每年針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良花費(fèi)高達(dá)73億英鎊，而針對(duì)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩每年花費(fèi)35億英鎊，前者是后者的兩倍[4]。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的重要因素。因此，必須充分認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)防的重要性。營(yíng)養(yǎng)支持為機(jī)體提供了疾病康復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)底物，有助于預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防不良臨床結(jié)局、縮短住院時(shí)間，通過(guò)改善患者預(yù)后而降低總醫(yī)療支出。因此，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防和治療，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理，意義重大。

有鑒于此，本文提出一種全新的營(yíng)養(yǎng)管理模式，即醫(yī)院、社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、家庭（Hospital，Community health service organization-Home，HCH）營(yíng)養(yǎng)管理模式，見(jiàn)圖1?！癏CH”是中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)首次提出的一種分級(jí)管理、三級(jí)聯(lián)動(dòng)、無(wú)縫銜接、雙向流通的營(yíng)養(yǎng)管理模式?！癏CH”營(yíng)養(yǎng)管理模式的優(yōu)點(diǎn)和特征是對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容、營(yíng)養(yǎng)管理范圍、營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)象及營(yíng)養(yǎng)管理目的等四個(gè)核心問(wèn)題進(jìn)行了延伸和擴(kuò)展。營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容由單純的患者臨床營(yíng)養(yǎng)治療延伸為個(gè)體和群體營(yíng)養(yǎng)預(yù)防；營(yíng)養(yǎng)管理范圍由醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭；營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)象由患者擴(kuò)展為患者、患者親屬及居民；營(yíng)養(yǎng)管理目的由單純的治療疾病擴(kuò)展為預(yù)防疾病、減少疾病及強(qiáng)身健體。

圖1 “HCH”營(yíng)養(yǎng)管理模式

（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)）

醫(yī)院在患者的營(yíng)養(yǎng)管理中發(fā)揮核心作用，扮演主要角色，以Hospital的英文字母表述如下：

H，homestasis，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。醫(yī)院在營(yíng)養(yǎng)管理中的一個(gè)重要作用是維護(hù)患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持生命體征穩(wěn)定也是營(yíng)養(yǎng)支持的先決條件。

O，organ dysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。入院治療的營(yíng)養(yǎng)不良患者多數(shù)是有器官功能不全或衰竭的患者，而不是普通患者，因此，維護(hù)并改善器官功能是醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理的另一個(gè)重要任務(wù)。

S，severe malnutrition，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理的對(duì)象是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，而不是輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良患者。

P，precise nutrition therapy，精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該是精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療，多數(shù)不是普通營(yíng)養(yǎng)支持。

I，invasive，有創(chuàng)。有創(chuàng)營(yíng)養(yǎng)通路的建立，如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺/空腸造瘺、手術(shù)空腸造瘺等應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施。

T，team，團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)該重視團(tuán)隊(duì)建設(shè)，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST）的作用，腫瘤多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）應(yīng)該包括NST成員，NST應(yīng)該全程介入疾病，包括腫瘤的治療。

A，academic，學(xué)術(shù)。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理的重要內(nèi)容之一是推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)管理的學(xué)術(shù)研究，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)。

L，level 3 diagnosis，第三級(jí)診斷。按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出的營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷模式[5]，醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理的任務(wù)之一應(yīng)該負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)不良的第三級(jí)診斷，即綜合測(cè)定，也就是確診。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行四維度分析，即了解患者有無(wú)應(yīng)激、有無(wú)炎癥、有無(wú)代謝紊亂及能耗水平高低，見(jiàn)圖2。

圖2 營(yíng)養(yǎng)不良四維度分析

（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)）

社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）是營(yíng)養(yǎng)管理的主要場(chǎng)所和最重要的實(shí)施單位，在營(yíng)養(yǎng)管理中發(fā)揮作用最大，扮演角色最多，擔(dān)負(fù)任務(wù)最重。盡管我國(guó)社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）營(yíng)養(yǎng)管理剛剛起步，但卻是大勢(shì)所趨，是國(guó)家政策支持并鼓勵(lì)的發(fā)展方向。以Community的英文字母表述如下：

C，counseling，咨詢(xún)。社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）營(yíng)養(yǎng)管理的一個(gè)主要任務(wù)是營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)與教育，對(duì)各種疾?。ò圆?、腫瘤）患者一般每1~3月一次，對(duì)其他社區(qū)居民每6~12月一次。營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)與營(yíng)養(yǎng)教育是營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療的基礎(chǔ)，是第一階梯，適用于所有營(yíng)養(yǎng)不良患者、所有營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)象[6]，見(jiàn)圖3。

圖3 營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療模式

（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)）

O，official obligation，法定義務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了很多的政府法定義務(wù)，如預(yù)防接種、婦幼保健、慢病防治、傳染病防治、精神病防治、老年病防治、腫瘤防治等，其中涉及很多營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的法定義務(wù)，如兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、健康教育、目標(biāo)人群營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。

M，mild to moderate malnutrition，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理的對(duì)象主要是輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良患者，與醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理的對(duì)象（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）不同，充分體現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)的分級(jí)管理和營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)治療。

M，media，中介。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)管理鏈條中處于中介地位，擔(dān)負(fù)著溝通政府、醫(yī)院及患者的責(zé)任。

U，understanding of the benefits of nutrition，理解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的益處。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是國(guó)家醫(yī)保政策的落腳點(diǎn)，社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）營(yíng)養(yǎng)管理的一個(gè)重要內(nèi)容是讓政府、居民及患者理解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性和益處，糾正營(yíng)養(yǎng)干預(yù)浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的錯(cuò)誤觀念，理解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效舉措。

N，nursing home，護(hù)理院。社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）營(yíng)養(yǎng)管理的另一個(gè)重要場(chǎng)所是各種各樣的護(hù)理院，包括養(yǎng)老院、寧養(yǎng)院、精神病院。護(hù)理院的照護(hù)對(duì)象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理的重要人群。

I，individual management，個(gè)體化管理。社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）營(yíng)養(yǎng)管理的一個(gè)重要任務(wù)是為患者、甚至居民建立營(yíng)養(yǎng)及健康檔案，實(shí)施個(gè)體化、針對(duì)性管理。

T，tube feeding，管飼。非創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)通路的建立、維護(hù)及其管飼、有創(chuàng)營(yíng)養(yǎng)通路建立后的維護(hù)及管飼均可以并應(yīng)該在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成。

Y，yearly checkup，nutrition screening & assessment，每年一次體格檢查，包括營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估，即營(yíng)養(yǎng)不良的一、二級(jí)診斷。對(duì)普通社區(qū)居民組織并實(shí)施每年一次的體格檢查，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

家庭是營(yíng)養(yǎng)管理的基礎(chǔ)單元，是實(shí)現(xiàn)個(gè)體自我營(yíng)養(yǎng)管理的場(chǎng)所。我國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)管理與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距甚遠(yuǎn)，相信隨著我國(guó)國(guó)民整體文化水平和科技素養(yǎng)的日漸提高，我國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)管理在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)管理中的作用也會(huì)越來(lái)越重要，扮演的角色也會(huì)越來(lái)越多。以Home的英文字母表述如下：

H，healthy life/lifestyle，健康生活及健康生活方式。養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣，遵從健康生活方式是家庭營(yíng)養(yǎng)管理的最重要內(nèi)容，更是營(yíng)養(yǎng)預(yù)防的核心內(nèi)容，具有疾病的一級(jí)預(yù)防及三級(jí)預(yù)防作用。

O，oral nutritional supplements，ONS，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。家庭營(yíng)養(yǎng)管理的一個(gè)重要內(nèi)容是ONS，養(yǎng)成ONS的習(xí)慣。研究發(fā)現(xiàn)，ONS可以有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)疾病康復(fù)。每天通過(guò)ONS補(bǔ)充400~600kcal，可以更好地發(fā)揮作用。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦的ONS流程圖見(jiàn)圖4。

圖4 ONS流程圖

（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)）

M，memo，備忘錄。家庭營(yíng)養(yǎng)管理的另一個(gè)重要內(nèi)容是學(xué)會(huì)記錄，每周記錄自己的體重，每日記錄自己的攝食量、大小便，每次記錄飲食、ONS后的不適癥狀和不良表現(xiàn)。良好的記錄有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病狀態(tài)。記錄的內(nèi)容不僅僅局限于營(yíng)養(yǎng)狀況，還包括生命體征等。非自主性體重丟失、持續(xù)食欲下降及攝食量減少時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。

E，exercise，運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)是個(gè)體營(yíng)養(yǎng)管理的重要內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)是預(yù)防疾病、治療疾病（包括腫瘤）的有效措施。具體要求是每天30~60分鐘、每周5次的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有助于減少疾病，促進(jìn)康復(fù)、強(qiáng)身健體。

醫(yī)院、社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、家庭在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)中既相互聯(lián)系、但又相互區(qū)別，表1總結(jié)了不同單位的角色定位、服務(wù)對(duì)象、工作內(nèi)容。HCH模式不僅僅適用于營(yíng)養(yǎng)管理，同樣適用于各種慢性病管理。

盡管營(yíng)養(yǎng)管理的重要性人人皆知、不言而喻，但是關(guān)于營(yíng)養(yǎng)管理模式作用與結(jié)果的研究鮮 見(jiàn)報(bào)道，已有的研究主要局限于NST及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。Hagiwara S等[7]評(píng)價(jià)了NST在干細(xì)胞移植中的經(jīng)濟(jì)與臨床效果，NST干預(yù)后TPN療程、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯縮短，分別減少11.4、9.7、8.1、4.5天；肝臟不良反應(yīng)、高血糖的發(fā)生率降低，住院費(fèi)用顯著減少403600日元（US $4484.40）。Kennedy JF等[8]人報(bào)告了英國(guó)Leicester皇家醫(yī)院成立NST前后營(yíng)養(yǎng)支持的變化情況，NST成立前一年，該醫(yī)院共有82次PN、665個(gè)PN日，導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥（catheter-related sepsis，CRS）發(fā)生率高達(dá)71%；NST成立后1年，臨床醫(yī)生提出133次PN要求，但是經(jīng)過(guò)NST討 論后只實(shí)施了78次PN、752個(gè)PN日，CRS發(fā)生率減少為29%，P＜0.05，PN患者的院內(nèi)死亡率由NST成立前的43%降低為24%，P＜0.05，總計(jì)節(jié)約 ￡50715。Kruizenga HM等[9]報(bào)告，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療營(yíng)養(yǎng)不良可以明顯降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。他們發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，可以將營(yíng)養(yǎng)不良的診斷率由50%提高到80%，從而使更多的營(yíng)養(yǎng)不良患者得到了及時(shí)治療，避免了營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加，差異非常顯著，P＜0.001。

一個(gè)良好的營(yíng)養(yǎng)管理模式應(yīng)該滿(mǎn)足5“E”要求，即Efficient（有效）、Exact（精確）、Enforceable（可推行）、Economical（節(jié)約、省錢(qián)）、Ecologic（生態(tài)、環(huán)保），見(jiàn)圖5。對(duì)照這一標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有一種成熟、公認(rèn)、而且被廣泛接受、并嚴(yán)格執(zhí)行的營(yíng)養(yǎng)管理模式，臨床營(yíng)養(yǎng)工作者和臨床醫(yī)務(wù)人員正在努力探索中，本文提出的HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式就是其中的探索之一。本文以hospital、community及home的英文字母，分別陳述不同單位營(yíng)養(yǎng)管理的對(duì)象、范疇、內(nèi)容及作用；并以不同面積的圓形分別表示各個(gè)單位在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)管理鏈條中的角色。這樣的創(chuàng)新值得鼓勵(lì)，但難免存在諸多不足，畢竟目前關(guān)于營(yíng)養(yǎng)管理模式的研究尚少，本文旨在拋磚引玉，希望廣大讀者踴躍討論，不斷完善，以期建立更好的營(yíng)養(yǎng)管理模式、服務(wù)廣大患者。

圖5 良好營(yíng)養(yǎng)管理的5“E”標(biāo)準(zhǔn)

（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)）

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