世界衛(wèi)生組織2019年9月4日發(fā)布的《基本營養(yǎng)行動：納入全生命周期的重要舉措Essential Nutrition Actions: mainstreaming nutrition throughout the life-course》報告，詳細闡述了政府多部門合作、生命全周期相關營養(yǎng)措施推薦以及緊急情況下營養(yǎng)干預?！痘緺I養(yǎng)行動》 的主要目的是提供一份行動舉措的建議匯總。保健機構更加重視營養(yǎng)是解決“肥胖”和“營養(yǎng)不良”雙重負擔的關鍵。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的是一項匯集了可解決體重不足和超重這一“雙重負擔”的營養(yǎng)行動，以幫助決策過程將營養(yǎng)干預措施納入國家衛(wèi)生政策、健康保健戰(zhàn)略和行動計劃中。這些政策、戰(zhàn)略和計劃是基于國家具體需要和全球優(yōu)先事項而定。文本簡明、方便查詢和使用，對提高人們在初級保健和全民健康保險中的營養(yǎng)干預重要作用的認識有很好幫助。

Ⅰ.多部門合作的健康干預 (Multisectoral intervention for healthier population)

A.健康飲食 (Healthy diet)

健康飲食是指人們?yōu)榱俗陨砩眢w健康，合理地吃各種食物。為了實現(xiàn)健康飲食，我們首先應該創(chuàng)造一個健康的飲食環(huán)境，這需要社會多級部門共同參與，營造一個健康生活的社會環(huán)境。

B.用微量營養(yǎng)素強化調(diào)味品和主食 (Fortification of condiments and staple foods with micronutrients)

各國家各地區(qū)應該廣泛使用加碘鹽。對于以玉米為主食的地區(qū)，建議加強含鐵玉米粉和葉酸強化玉米粉的使用，以防止兒童和婦女等人群缺鐵和葉酸，減少神經(jīng)管畸形的發(fā)生風險；在以米飯為主食的地區(qū)，應該加強米飯中維生素和礦物質(zhì)的含量；在以小麥為主食的地區(qū)，建議加強鐵含量、維生素A和葉酸的含量。

Ⅱ.生命歷程中的營養(yǎng)重點 (Nutrition Through the Life-course)

1.嬰兒時期 (Infants)

A.應延遲臍帶結扎時間 (Optimal timing of umbilical cord clamping)

為了改善母嬰健康和營養(yǎng)狀況，新生兒出生后臍帶結扎的時間應該在出生一分鐘之后。研究表明接受早期臍帶結扎（出生后不到1分鐘）的足月嬰兒在3-6個月時患缺鐵癥的風險明顯高于接受延遲臍帶結扎的嬰兒。若早產(chǎn)兒進行早期臍帶結扎，會增加壞死性小腸結腸炎和腦室內(nèi)出血的風險。使用子宮藥物來預防產(chǎn)后出血，而不是通過早期臍帶結扎。

B.應該大力提倡和支持母乳喂養(yǎng) (Protecting, promoting and supporting breastfeeding)

母乳是嬰兒最健康的營養(yǎng)來源，也能促進母親的產(chǎn)后恢復，通過皮膚接觸及眼神交流，建立了嬰兒與母親情感交流的渠道，在嬰兒出生后的6個月內(nèi)應該實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)，如有可能應該在嬰兒半歲以后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)時，可以向母親提供一些喂養(yǎng)方法培訓，使母親采用正確的喂養(yǎng)方式，優(yōu)化新生兒的喂養(yǎng)方法，并且母親應該認識嬰兒的一些需求表達，并做出相應的反應來滿足嬰兒的需求。社會需要運用行政組織手段，為母親創(chuàng)造一個有利于母乳喂養(yǎng)的便利環(huán)境。

C.應該密切關注低出生體重和極低出生體重的嬰兒 (Care of low-birth-weight and very low-birth-weight infants)

對于出生體重在1000克到2500克之間的低體重兒童，應該采用適合于他們的最佳喂養(yǎng)方式，首選當然是母乳，在母乳的基礎上使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑，早產(chǎn)兒配方奶也是不錯的選擇。喂養(yǎng)方式應該采取袋鼠媽媽護理方式，這種喂養(yǎng)方式主要針對于出生時體重在2000克或以下的新生兒，使低出生體重兒的媽媽與孩子做皮膚與皮膚的接觸，為孩子保暖并進行母乳喂養(yǎng)。

D.確診6個月以下患有嚴重急性營養(yǎng)不良的嬰兒 (Assessment and management of wasting)

患有嚴重的急性營養(yǎng)不良的嬰兒是指6個月以下且身長和體重低于WHO生長標準中位數(shù)3個z分數(shù)以下或有雙側凹陷性水腫的嬰兒，這些嬰幼兒應接受與6個月以上患有嚴重急性營養(yǎng)不良的嬰兒相同的特殊醫(yī)療護理。

E.6個月以下嬰兒維生素A的補充 (Vitamin A supplementation for infants under 6 months of age)

由于母親的營養(yǎng)狀況不佳，導致母乳中維生素A 含量不足，嬰兒必須依靠其他食物以滿足自身維生素A的需要，是嬰兒缺乏維生素A的常見原因。研究表明6個月以下嬰兒補充維生素A在降低患病率和死亡風險方面沒有任何益處，所以對于新生兒（出生28天）和1-5個月的嬰兒不建議補充維生素A。

2.兒童期 (Children)

A. 添加適當?shù)妮o食 (Appropriate complementary feeding)

為使嬰兒能更好的生長發(fā)育，維持健康，母親應該在出生后的6個月內(nèi)進行純母乳喂養(yǎng)。六個月以后，為了滿足其不斷變化的營養(yǎng)需求，嬰兒應該添加營養(yǎng)充足的輔食，并同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)長達2年或更長時間。

B.生長監(jiān)測和評價 (Growth monitoring and assessment)

應對5歲以下兒童進行身高體重評價。近年來，兒童的超重肥胖率猛然上升，根據(jù)2018年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球5歲以下兒童的超重人數(shù)大約有4千萬人，超重和肥胖會導致2型糖尿病、高血壓、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，睡眠障礙和肝病等嚴重疾?。欢鴩乐氐募毙誀I養(yǎng)不良會增加嬰幼兒死亡風險。所以初級保健部門應該對所有5歲以下的嬰幼兒進行體重和身高的測量，以確定其身高體重是否符合世衛(wèi)組織兒童生長標準，并根據(jù)其結果對營養(yǎng)狀況進行分類和評估，以提高其健康水平。

針對5歲以下兒童營養(yǎng)問題進行相關培訓。護理人員和5歲以下嬰幼兒的家長應接受營養(yǎng)培訓，提高嬰幼兒的健康水平。對于身高體重測量的工作人員應進行相關培訓使其了解準確測量身高體重對評估營養(yǎng)狀況的重要性，并掌握準確測量方法以提高數(shù)據(jù)的準確度。

制定5歲以下超重兒童基層醫(yī)療機構就診的管理計劃。上文已經(jīng)提到目前5歲以下兒童的超重肥胖率正在大幅增加，在初級衛(wèi)生保健機構中被評定為肥胖的5歲以下兒童，應制定適當?shù)墓芾碛媱潄韼椭錅p輕體重，繼而避免各種嚴重的慢性疾病的發(fā)生。這可以由初級衛(wèi)生保健機構的衛(wèi)生工作者完成，如果得到充分培訓，也可以在轉診診所或當?shù)蒯t(yī)院進行。

C.營養(yǎng)不良的評估與管理 (Assessment and management of wasting)

嚴重急性營養(yǎng)不良判斷標準為中上臂周長<115mm或身高體重達不到世衛(wèi)組織生長標準，或有任何程度的雙側點狀水腫的兒童。這些兒童應在治療中心接受全面的嚴重急性營養(yǎng)不良診斷評估。全世界近2 000萬5歲以下兒童存在嚴重急性營養(yǎng)不良現(xiàn)象（主要是南亞和非洲），估計每年造成約100萬兒童的死亡。及早發(fā)現(xiàn)嚴重急性營養(yǎng)不良對嬰幼兒的后期治療效果和減少并發(fā)癥的風險至關重要。對于確診為嚴重急性營養(yǎng)不良癥狀的兒童，應首先進行全面的臨床檢查，以確定他們是否有并發(fā)癥、是否食欲不振。通過食欲測試且臨床表現(xiàn)良好的兒童應作為門診患者進行治療。存在醫(yī)療并發(fā)癥、嚴重水腫或食欲不良（食欲測試失?。┗虺霈F(xiàn)一種或多種兒童疾病綜合管理（IMCI）危險信號的兒童應作為住院患者治療。

D.含鐵營養(yǎng)素補充劑 (Iron-containing micronutrient supplementation)

用含鐵營養(yǎng)素對6-23個月嬰幼兒進行食品強化。鐵元素是人體必不可少的微量元素之一，兒童缺鐵會影響到兒童的健康和發(fā)育。對于12歲以下的兒童，若貧血患病率超過20%，應該在食品中強化鐵元素的供應；若貧血患病率超過40%，則應選擇每日進行鐵劑補充以增加體內(nèi)鐵的含量并減少貧血癥的發(fā)生。

E.維生素A的補充 (Vitamin A supplementation)

維生素A可以提高身體免疫力，保護視網(wǎng)膜，對視神經(jīng)發(fā)育很重要。對于24-59個月的嬰幼兒夜盲癥患病率達到1%，或6-59個月的嬰幼兒維A缺乏（血清視黃醇含量低于0.70μmol/L）患病率達到20%或以上的地區(qū)，需要提倡補充大劑量的維生素A。對于6-11個月的嬰兒（包括HIV陽性的嬰兒），應該一次性補充100000 IU (30 mg RE)的維生素A；對于12-59個月的兒童（包括HIV陽性的兒童），應該美4-6個月補充200000 IU (60 mg RE) 的維生素A。

F.碘劑補充 (Iodine supplementation)

碘也是人體所必須的微量元素，缺碘除了會導致常見的地方性甲狀腺腫，地方性克汀病（聾、啞、矮、癱、呆傻）外，還可以導致流產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形，使新生兒死亡率增高，最主要的危害是缺碘會影響胎兒腦發(fā)育，導致兒童智力和體格發(fā)育障礙。對于低于20%的家庭能夠獲得碘鹽的國家或地區(qū)應評估其食鹽碘化方案的實施現(xiàn)狀，查明國家或各地區(qū)的存在的問題，并更新其戰(zhàn)略和行動計劃。在擴大食鹽加碘計劃之前，6-23個月的嬰幼兒應得到碘強化的食物。對于兩歲以下的嬰幼兒，碘劑的每日補充量應為90μg/天，若采用單次補碘法，補充劑量應為200mg/年。

G.補鋅可以治療腹瀉 (Zinc supplementation in the management of diarrhea)

腹瀉是中低收入國家嬰幼兒死亡的主要原因，在孩子腹瀉時補鋅可以縮短腹瀉病程，減輕病情并預防未來兩三個月內(nèi)腹瀉復發(fā)。正確做法是腹瀉兒童每天補充20mg的鋅補充劑（6個月以下兒童每天10mg），持續(xù)補充10-14天。

3.青少年時期 (Adolescents)

A.鐵的補充 (Iron-containing micronutrient supplementation)

對于月經(jīng)規(guī)律的少女，若貧血患病率達到20%，應該間歇性補充鐵和葉酸，以提高她們的血紅蛋白濃度和鐵的含量，降低患病風險，正確做法是每周一次補充60 mg元素鐵和2.8 mg葉酸，連續(xù)補充三個月之后再暫停三個月，并一直循環(huán)往復；若貧血患病率達到40%或更高，應該每年中連續(xù)三個月每日補充鐵劑30-60mg，以預防貧血癥和鐵缺乏癥。

4.成人時期 (Adults)

A.孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)保健 (Nutritional care of women during pregnancy and postpartum)

對于低體重婦女達到20%以上的地區(qū)，建議對孕婦進行營養(yǎng)教育，以增加每日能量和蛋白質(zhì)攝入量，降低低出生體重兒和死產(chǎn)的風險，但不建議高劑量蛋白的補充。提倡孕婦每日口服30-60mg元素鐵和400微克葉酸，以預防產(chǎn)婦貧血、產(chǎn)后敗血癥、低出生體重和早產(chǎn)等不良事件的發(fā)生。如果因擔心產(chǎn)生副作用而不能每日補充鐵，或孕婦中的貧血患病率低于20%時，建議孕婦每周間斷口服120mg元素鐵和2.8mg葉酸，以改善孕婦和新生兒的健康狀況；若在過去3-5年中，有5%以上的婦女在懷孕期間有夜盲病史，或超過20%的孕婦患有維生素A缺乏癥，建議每天補充10 000 IU維生素A或每周補充維生素A25 000 IU，以預防夜盲癥；在鈣攝入量較低的人群中，建議孕婦每日補充1.5-2.0g元素鈣，以降低先兆子癇的風險；懷孕期間，不建議補充維生素B6、維生素C、維生素D和維生素E；不建議在懷孕期間常規(guī)使用含多種微量營養(yǎng)素的粉劑來代替標準的鐵和葉酸補充；孕婦應謹慎補鋅，從現(xiàn)有的研究來看，補充鋅的劑量或時間、可能導致的副作用和是否與鈣競爭吸收等問題尚不清楚；不建議孕婦補充多種微量營養(yǎng)素以改善母嬰健康水平；對于孕婦營養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)，含有鐵和葉酸的多種微量營養(yǎng)素補充劑可考慮用于產(chǎn)婦保??；不建議產(chǎn)后婦女補充維生素A以降低母嬰發(fā)病率和死亡率；產(chǎn)后婦女貧血患病率高于20%的人群中應單獨或與葉酸聯(lián)合口服補鐵。

B.鐵補充劑的使用 (Iron-containing micronutrient supplementation)

有正常月經(jīng)的15-49歲的婦女人群中，若貧血患病率達到20%，應每周補充鐵60mg和葉酸2.8mg，連續(xù)補充三個月后暫停三個月，并循環(huán)往復，以改善她們血紅蛋白濃度和鐵的含量，并降低貧血的風險。若貧血患病率≥40%，應每日補充鐵30-60mg，以預防貧血癥和缺鐵發(fā)生。

C.碘的補充 (Iodine supplementation)

對于加碘鹽可及性低于20%的地區(qū)，或孕婦很難得到加碘鹽的地區(qū)，應該及時給予碘劑補充。對于懷孕的婦女，應每天補充250μg碘，或每年補充400mg碘劑。對于15-49歲的未孕婦女，應每天補充150μg碘，或400mg/年。

5.老年時期 (Older persons)

A.對老年人進行營養(yǎng)狀態(tài)評估和膳食指導 (Nutritional care for at-risk older persons)

對于體重指數(shù)BMI <18.5 kg/m2的老年人，應該給予合理膳食建議，并通過口服營養(yǎng)素的方式改善自身健康。應該對老年人進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，包括24小時膳食回憶及肌肉力量評價，并對其提供一定的飲食指導，確保食物提供足夠的能量，并保持自身健康。

6.特殊情況下的營養(yǎng)建議 (Specific conditions)

A.對于艾滋病感染者的營養(yǎng)保健 (Nutritional care for persons living with HIV)

對于艾滋病毒流行率高的地區(qū)，腹瀉、肺炎和營養(yǎng)不良是嬰幼兒死亡的常見原因，應該確保感染艾滋病毒的嬰幼兒的最佳喂養(yǎng)方式。根據(jù)營養(yǎng)護理計劃對感染艾滋病毒的6個月至14歲嬰幼兒進行診斷、分類和管理，以滿足他們的營養(yǎng)需要，改善其營養(yǎng)狀況，并確保其正常的生長發(fā)育。如果當?shù)厥称凡荒軡M足生長所需時，需要在飲食中添加各種強化食品和微量營養(yǎng)素補充劑，確保艾滋病兒童的微量營養(yǎng)素攝入量達到相應的推薦水平。對于感染艾滋病毒的孕婦，不建議補充維生素A作為減少母嬰傳播風險的公共衛(wèi)生干預措施。

B.結核病患者的營養(yǎng)保健 (Nutritional care for persons with tuberculosis)

所有活動性肺結核患者應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估并接受適當?shù)臓I養(yǎng)建議。根據(jù)聯(lián)合國關于多種微量營養(yǎng)素制劑的規(guī)定，所有患有活動性肺結核的孕婦都應接受含有鐵和葉酸以及其他維生素和礦物質(zhì)的多種微量營養(yǎng)素補充劑，以補充其微量營養(yǎng)素的含量。

根據(jù)世衛(wèi)組織的建議，對于鈣攝入量較低的活動性肺結核孕婦，建議把補充鈣元素作為產(chǎn)前護理的一部分，以預防子癇的發(fā)生，特別是那些有高血壓的孕婦；對于5歲以下患有活動性肺結核和中度急性營養(yǎng)不良的兒童應加以管理，包括向他們提供當?shù)乜色@得的營養(yǎng)豐富的補充食品，使其身高體重恢復到正常的水平。

結核病患者應根據(jù)世衛(wèi)組織所提出的相關建議進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，并獲得合適的營養(yǎng)護理和支持。對于感染肺結核的哺乳期母親，應采取相應的特殊喂養(yǎng)方法避免傳播疾病。出生后1小時應該開始母乳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)6個月，并繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲，除此之外，從6個月大的時候開始添加輔食。有結核感染風險的嬰兒應接受預防性治療（異煙肼5 mg/kg，每日口服一次），持續(xù)6個月。嬰兒應接種卡介苗，治療結束時注射蓋林（BCG）疫苗。

C.防治蠕蟲感染 (Preventive chemotherapy for the control of soil-transmitted helminth infection (deworming))

對于孕婦鉤蟲和/或旋毛蟲感染的患病率為20%或以上且貧血是當?shù)貒乐氐墓残l(wèi)生問題的地區(qū)應進行預防性驅(qū)蟲治療，具體方法是一年一次或一年兩次服用阿苯達唑（400mg）或甲苯咪唑（500mg），以減少土壤蠕蟲的傳播率。

D.埃博拉病毒病患者的營養(yǎng)保健 (Nutritional care for persons with Ebola virus disease)

如果哺乳期的婦女和嬰兒均感染埃博拉病毒，建議暫停母乳喂養(yǎng)，且使用嬰兒配方奶粉替代喂養(yǎng)直到母乳檢測呈陰性為止。如果哺乳期婦女病檢結果陽性（或疑似病例），而孩子呈陰性（或接觸無癥狀），也應暫停母乳喂養(yǎng)。

E．病毒性出血熱患者的營養(yǎng)護理 (Nutritional care for persons with viral haemorrhagic disease)

對于患有流行性出血熱的嬰兒（包括埃博拉、馬爾堡、拉薩和克里米亞-剛果出血熱），應采用相應的特殊喂養(yǎng)方式，對于需要營養(yǎng)支持的患者，在選擇食物時最首要的考慮因素包括飲食的低滲透壓和腎溶質(zhì)負荷，以及食物的質(zhì)地。

F. 寨卡病毒傳播背景下的嬰兒營養(yǎng)保健 (Nutritional care for infants in the context of Zika virus transmission)

對疑似、可能或確診的寨卡病毒感染的母親所生的嬰兒，或在寨卡病毒傳播地區(qū)停留過的嬰兒，應按照正常嬰兒喂養(yǎng)指南喂養(yǎng)。他們應在出生后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，并及時添加充足、安全的輔食，同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上。

G.慢性乙型肝炎母親的嬰兒喂養(yǎng) (Feeding of infants of mothers who are carriers of chronic hepatitis B)

除了按照正常嬰兒喂養(yǎng)指南喂養(yǎng)外，應該在出生后48小時內(nèi)接種乙肝疫苗，作為常規(guī)免疫的一部分。

H.在流感H1N1病毒傳播大流行的環(huán)境中嬰兒的喂養(yǎng)方式 (Feeding of infants in settings with an ongoing pandemic of in?uenza A (H1N1) virus transmission)

如果母親患有流感，應該采取措施防止將病毒傳播給嬰兒，經(jīng)常洗手，并在照顧和喂養(yǎng)嬰兒時避免直接面對嬰兒咳嗽和打噴嚏。母親生病但及時服用了抗病毒藥物的是可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的。在發(fā)燒的時候應該多進食液體食物，如果母親的疾病較嚴重，無法在母乳中喂養(yǎng)嬰兒，則應幫助母親擠出母乳，并用其他輔助工具杯子或勺子喂養(yǎng)嬰兒。

I.患有麻疹的嬰幼兒維生素A的補充 (Vitamin A supplementation for infants and children with measles)

建議所有麻疹患兒服用維生素A。確診后應立即向兒童提供一劑維生素A，尤其是在麻疹病死率超過1%的地區(qū)或已知極度缺乏維生素A的地區(qū)，應在第二天提供第二劑維生素A。如果因為維生素A缺乏引起相應眼部癥狀，應在第二次給藥后至少2周內(nèi)第三次給藥。

Ⅲ.緊急情況下的營養(yǎng)干預 (Nutrition in Emergencies)

A.緊急情況下的嬰幼兒喂養(yǎng) (Infant and young child feeding in emergencies)

在緊急情況下，各種衛(wèi)生條件不達標，若采用人工喂養(yǎng)的方式會增加嬰幼兒感染和死亡的風險。所以世界衛(wèi)生組織建議在緊急情況下，采用母乳喂養(yǎng)是最方便且安全的喂養(yǎng)方式。母乳喂養(yǎng)對嬰兒的食品衛(wèi)生起到了關鍵的保護作用，并且母乳營養(yǎng)充足，可以避免嬰兒發(fā)生胃腸道感染從引起的腹瀉。

若嬰幼兒在緊急情況下不能獲得母乳，應使用母乳代用品。應急場所母乳代用品的數(shù)量、分配和使用應被嚴格控制。在緊急情況下應提供營養(yǎng)充足的母乳代用品，并用其他輔助用品如杯子等進行喂養(yǎng)。同樣，母乳代用品僅分配給那些必須用母乳代用品喂養(yǎng)的嬰兒。相關負責人應充分了解情況并正確配備，以確保其安全使用。 

B.突發(fā)事件中微量營養(yǎng)素缺乏的防治 (Preventing and controlling micronutrient deficiencies in emergencies)

要為6個月以上的嬰幼兒準備好衛(wèi)生的、易于食用和消化的營養(yǎng)食品， 鼓勵2歲及以上兒童過分依賴母乳喂養(yǎng)。應努力維持嬰幼兒的健康和活力，使其能夠良好地吸收并保持對輔食的欲望。護理人員需要確保不間斷地獲得相應的原材料，以便為嬰幼兒制備營養(yǎng)豐富的食物。對于6-59個月的嬰幼兒，在沒有提供強化食品的情況下，可能需要補充多種微量營養(yǎng)素以滿足他們的營養(yǎng)需求，同時還需要采取其他措施改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

作者結束語

營養(yǎng)是所有人的健康和福祉的基礎，是初級保健的關鍵核心內(nèi)容， 納入初級保健是跟進健康中國步伐的全面考慮。通過生命全過程營養(yǎng)管理（包括嬰兒、兒童、青少年、成人和老年人）有助于提供綜合保健和健康服務，并通過多部門共同行動，有效實現(xiàn)生命全周期營養(yǎng)保障改善人群健康這一偉大目標。 

健康中國2030動員號令已經(jīng)吹響，將營養(yǎng)干預措施納入國家政策、戰(zhàn)略和行動計劃，是保障人類健康的優(yōu)先事項。

翻譯作者 榮爽博士/副教授，校核  楊月欣教授

來源：中國營養(yǎng)學會